Z Medi Clinics y Z Medi Spa

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Al firmar a continuación, usted reconoce haber recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Z MED Clinics (“Aviso”). El Aviso explica cómo Z Med Clinic puede usar y divulgar su información médica protegida para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. “Información médica protegida” significa su información personal de salud que se encuentra en sus registros médicos y de facturación.

Z MED Clinics se reserva el derecho de cambiar el Aviso periódicamente. Una copia del Aviso vigente, o un resumen del Aviso vigente, estará publicada en las áreas de atención al paciente en Z Med Clinic. La fecha de vigencia del Aviso aparecerá en la primera página del Aviso o del resumen. Además, Z Med Clinic tendrá disponible para usted, previa solicitud, una copia del Aviso vigente en efecto.


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Yo/nosotros, los abajo firmantes, autorizo/autorizamos y solicito/solicitamos a Z Medi Spa que cargue a mi tarjeta de crédito indicada anteriormente los saldos adeudados por servicios prestados o cancelaciones que sean mi/nuestra responsabilidad financiera. Esta autorización permanecerá vigente hasta que yo/nosotros la cancelemos.

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