ZMed Clinic Providers, PA y Z Med Spa, que opera bajo el nombre comercial de Z Med Clinic

Cuestionario de Cumplimiento de Privacidad para Pacientes conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y Notificación de las Normas de Privacidad.

Todos los pacientes tienen derecho a recibir atención confidencial. Toda la información, ya sea médica o social, escrita, verbal, electrónica o generada por computadora, debe mantenerse en estricta confidencialidad. Consulte el Aviso de Normas de Privacidad y Cumplimiento de Z Med Clinic. Por favor, complete esta información para que Z Med Clinic pueda brindarle un mejor servicio.

Si los resultados de sus análisis de laboratorio son normales, nuestra oficina podrá enviarle una notificación privada por tarjeta. Si algún resultado es anormal, nuestra oficina se comunicará con usted por teléfono. Si no recibe una notificación, por favor no asuma que todo está normal. Llame a nuestra oficina si han pasado más de dos o tres semanas desde su prueba y aún no ha recibido una notificación.

1. Por favor, indique los nombres de los familiares u otras personas, si corresponde, a quienes podemos informar sobre su condición médica general y su diagnóstico. Incluya el nombre completo y el número de teléfono.

Nombre de la persona

Número de teléfono de la persona

2. Por favor, escriba la dirección a la que desea que se envíen sus estados de cuenta de facturación y/o la correspondencia de nuestra oficina, si es diferente a la dirección de su hogar.

Address

Dirección de la calle

Ciudad

Estado

Código postal

3. Por favor, escriba el número de teléfono, si corresponde, donde desea recibir llamadas sobre sus citas, resultados de laboratorio y radiografías, u otra información relacionada con su atención médica, si es diferente al número de teléfono de su hogar.

Número de teléfono *

4. ¿Se pueden dejar mensajes confidenciales, incluidos recordatorios de citas, en el contestador automático o buzón de voz de su casa? *

Sí

5.Si no tiene buzón de voz, ¿se puede dejar un mensaje en su lugar de empleo solicitándole que nos llame sobre sus resultados o para confirmar su cita? *

Sí

6. ¿Se le pueden enviar mensajes confidenciales, incluidos recordatorios de citas, por mensaje de texto al número de teléfono que usted designe? *

Sí

7. ¿Se mudará en los próximos 30 días o cambiará sus números de teléfono de casa o del trabajo? Si es así, por favor notifique a nuestra oficina tan pronto como tenga su nueva información para que podamos comunicarnos con usted sobre cualquier resultado de pruebas, o proporcione la información a continuación: *

Sí

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